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第二批風(fēng)機(jī)備品備件采購項(xiàng)目詢價(jià)公告

來源:全球起重機(jī)械網(wǎng)??人氣:5379
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 湖南隆回寶蓮風(fēng)電場2023年度第二批風(fēng)機(jī)備品備件采購詢價(jià)公告

 

報(bào)價(jià)單位:

湖南隆回寶蓮風(fēng)電場寶蓮項(xiàng)目25臺風(fēng)機(jī)于2015年12月全部并網(wǎng)運(yùn)行,風(fēng)機(jī)型號:14臺XE100-2000,11臺XE105-2000,為確保風(fēng)機(jī)日常維護(hù)備品備件正常供應(yīng),結(jié)合庫房備品備件存量,湖南隆回寶蓮風(fēng)電場擬計(jì)劃采購2023年度第二批風(fēng)機(jī)備品備件,現(xiàn)對湖南隆回寶蓮風(fēng)電場第二批風(fēng)機(jī)備品備件采購進(jìn)行詢價(jià)。

一、詢價(jià)范圍

序號

貨物名稱

規(guī)格型號、主要
技術(shù)參數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)
配置

品牌

單位

數(shù)量

備注

 

 

1

超速繼電器

JAQUET

(杰凱特)T401

工作電源:10-24-36V/DC<3.2W/4-20mA

JAQUET

(杰凱特)

個(gè)

4

 

2

后備電源柜檢測板

Weidmueller

5 relay

Weidmueller

2

 

3

變槳伺服電機(jī)剎車線

北京文創(chuàng)優(yōu)利可/winctrl wind power

北京文創(chuàng)優(yōu)利可變槳電機(jī)/winctrl wind power

6

 

4

水冷泵(含電機(jī))

南方泵業(yè)CDLF16-3

南方泵業(yè)

1

 

5

風(fēng)向標(biāo)

BLF1-X IP65

抗冰凍風(fēng)向標(biāo)

浙江貝良

個(gè)

4

 

6

輪轂控制柜負(fù)荷開關(guān)

OT4OFT3

ABB

個(gè)

3

 

7

輪轂控制柜負(fù)荷開關(guān)手柄

OHBS1RH

ABB

個(gè)

3

 

8

超級電容充電機(jī)

PULS/PAS395

PULS

3

 

9

變頻器(禾望)網(wǎng)側(cè)斷路器

AS-25E3-25H/額定電流2500A

LS(產(chǎn)電)

1

 

10

機(jī)艙振動(dòng)傳感器

AN131305

長沙全程數(shù)字機(jī)電有限公司

個(gè)

2

 

11

變頻器(禾望)網(wǎng)側(cè)電抗器散熱風(fēng)扇

ebmpapst(依必安派特)風(fēng)扇R2E225-BD92-09

230V 50/60Hz

0.60/0.88A

輸入:135/200W

輸出:60/85W

2650/2950r/min

4uF 450VDB

ebmpapst(依必安派特)

個(gè)

5

 

12

變頻器(禾望)電容散熱風(fēng)扇

ebmpapst(依必安派特)風(fēng)扇R2E190-RA26-53

230V 50/60Hz

0.23/0.29A

輸入:52/65W

2350/2550r/min

1.5uF 450VDB

ebmpapst(依必安派特)

個(gè)

2

 

13

400VAC電源防雷器

Imax:40kA

 

/

個(gè)

10

F3:400VAC電源防雷器

14

電網(wǎng)防雷器/           機(jī)側(cè)防雷器

Imax:25kA

/

個(gè)

5

F1:電網(wǎng)防雷           F5:機(jī)側(cè)防雷器

15

水冷系統(tǒng)入口/出口壓力傳感器

ZP500-101

0-10Bar

USA

個(gè)

6

 

16

水冷系統(tǒng)入口/出口溫度傳感器

ZP500-201

Pt100

USA

個(gè)

6

 

17

限位開關(guān)

SCHMERSAL

施邁賽

Z4VH 335-11Z-RVA

SCHMERSAL

施邁賽

 

個(gè)

10

 

18

機(jī)艙至塔基通訊光纜

HPC MMF 2CLSZH TPU-100m

武漢長盈通光電技術(shù)有限公司

2

 

19

變槳永磁同步電機(jī)(BG6變槳系統(tǒng))

北京文創(chuàng)winctrl/ pr-sm-08-20

北京文創(chuàng)優(yōu)利可

個(gè)

1

 

20

24V DC-DC開關(guān)電源

Weidmueller

CP E SNT 500W 24V 20A UW

Weidmueller

個(gè)

1

變槳控制柜

21

24V AC-DC開關(guān)電源(單相)

PXC

TRIO-PS/ 1AC/24DC/10

PXC

個(gè)

1

變槳控制柜

22

接近開關(guān)(超速傳感器)

TURCK

10-30VDC 150mA

Bi2-EG08-AP6X

TURCK

個(gè)

2

 

23

機(jī)艙扭纜開關(guān)

TER

PFD9266A0060001

TER

個(gè)

1

 

24

機(jī)艙24V三相開關(guān)電源

PXC

QUINT-PS/ 3AC/24DC/40

PXC

個(gè)

1

機(jī)艙控制柜

25

工業(yè)以太網(wǎng)交換機(jī)

AOBO 5026-LD-E-D-SD-40KM-SC

AOBO

個(gè)

1

 

26

安全繼電器

SCH

XPS-AC3721

SCH

個(gè)

2

 

27

變頻器電感散熱風(fēng)扇啟動(dòng)電容

4µF±5% 450V·AC

/

個(gè)

1

 

28

變頻器電容散熱風(fēng)扇啟動(dòng)電容

2µF±5% 500V·AC

/

個(gè)

1

 

29

機(jī)艙UPS電池

Panasonic

LC-R127R2PG1

12V,7.2Ah/20HR

Panasonic

50

 

30

水冷散熱風(fēng)扇電機(jī)

3-Mot.QABP11.2M4A

ABB Motors上海ABB電機(jī)有限公司

1

風(fēng)機(jī)外部水冷散熱風(fēng)扇電機(jī)

31

碳刷

JF109/25×32×60

湖南省株洲市文一電碳有限公司

個(gè)

150

發(fā)電機(jī)和葉片避雷碳刷

32

偏航電機(jī)

YEJD112L-6G1

湘電萊特電氣有限公司

1

含電磁制動(dòng)器

33

偏航電機(jī)電磁制動(dòng)器

C12-10-24-XD

天津永恒泰科技有限公司

個(gè)

2

偏航電機(jī)制動(dòng)抱閘

備注:以上風(fēng)機(jī)備件均要求適用于XE100/105-2000系列風(fēng)機(jī)。

二、響應(yīng)人資格要求:(同時(shí)符合以下要求):

1.投標(biāo)人必須是中國境內(nèi)注冊的獨(dú)立法人,具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力;

2.經(jīng)營范圍包括相應(yīng)或者相關(guān)的工作內(nèi)容;

3.具有履行本工程項(xiàng)目所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力。

三、交貨時(shí)間

簽訂合同后,30日內(nèi)乙方將風(fēng)機(jī)備件送至甲方指定地點(diǎn)。

四、質(zhì)量及安全要求

質(zhì)量要求:發(fā)包人驗(yàn)收合格,1年質(zhì)保期;

安全要求:無安全事故。

五、合同金額及付款方式

本項(xiàng)目無預(yù)付款,待所有備件到貨并經(jīng)驗(yàn)收合格后,憑100%合同金額發(fā)票支付合同總金額的95%,剩余5%作為質(zhì)量保證金,在質(zhì)保期滿且雙方無異議的情況下支付。

六、程序及成交原則

采購方(詢價(jià)小組)根據(jù)采購單位要求和本詢價(jià)公告要求對報(bào)價(jià)單位的資格證明文件以及報(bào)價(jià)文件進(jìn)行審查,根據(jù)電建新能源公司確定的詢價(jià)成交原則從符合要求的投標(biāo)人中確定成交中標(biāo)人(參加詢價(jià)的投標(biāo)人在投標(biāo)報(bào)價(jià)資料中一次性報(bào)出不得更改的價(jià)格)。

七、符合下列情形之一者,投標(biāo)人投標(biāo)無效

1.投標(biāo)人未按本公告要求提供投標(biāo)文件;

2.投標(biāo)人資格證明文件不符合本公告要求的;

3.投標(biāo)文件未按本公告規(guī)定的格式制作的;

4.投標(biāo)文件未按本公告要求蓋章及簽署的;

5.投標(biāo)人提供虛假、偽造、過期資料的;

6.報(bào)價(jià)資料漏項(xiàng)、字跡模糊,無法辯認(rèn)的;

7.投標(biāo)文件提出了不能滿足本公告要求或采購人不能接受的貨物驗(yàn)收、計(jì)量、價(jià)款結(jié)算支付辦法;

8.同一個(gè)標(biāo)的有兩個(gè)或兩個(gè)以上報(bào)價(jià)的;

9.不同法定代表人授權(quán)委托同一人作為授權(quán)委托人進(jìn)行投標(biāo)報(bào)價(jià)的;

10.投標(biāo)人未按本公告要求攜帶相關(guān)投標(biāo)資料的備查原件到投標(biāo)現(xiàn)場的;

11.投標(biāo)文件未對本公告作出實(shí)質(zhì)性響應(yīng)的;

12.投標(biāo)文件違反法律、法規(guī)要求,或本公告中另有規(guī)定為無效投標(biāo)情形的。

八、報(bào)價(jià)文件的組成

報(bào)價(jià)文件中須附送以下資料(包括但不限于):

a.報(bào)價(jià)函;

b.授權(quán)委托書;

c.報(bào)價(jià)表(報(bào)價(jià)文件應(yīng)蓋公章);

d資格審查資料(含企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、資質(zhì)證書(若有)、資質(zhì)、財(cái)務(wù)、業(yè)績);

e.供應(yīng)商認(rèn)為有必要提供的其他資料。

九、采購人要求及說明的事項(xiàng)

1、合同報(bào)價(jià)采用總價(jià)包干報(bào)價(jià),甲方不再負(fù)責(zé)其他費(fèi)用。包括了為實(shí)施和完成合同所需的勞務(wù)、材料、機(jī)械、運(yùn)輸、安裝、缺陷修復(fù)、管理、保險(xiǎn)、稅費(fèi)、利潤等費(fèi)用,以及所有責(zé)任、義務(wù)和一般風(fēng)險(xiǎn)。在合同執(zhí)行過程中承包人不得以任何要求提出增加合同金額。

2.報(bào)價(jià)單位應(yīng)于2023年10月16日14時(shí)前在電建集采平臺報(bào)名。

3.報(bào)價(jià)單位應(yīng)于 2023 年 10月17日14時(shí)前將報(bào)價(jià)文件的蓋章掃描件發(fā)送至電建集采平臺。(請注意報(bào)價(jià)郵件注明參與的項(xiàng)目,并將報(bào)價(jià)文件形成一個(gè)pdf,文件注明“報(bào)價(jià)單位+報(bào)價(jià)項(xiàng)目”)

采購聯(lián)系人:楊驥    聯(lián)系方式:18874804815

現(xiàn)場聯(lián)系人:李翔    聯(lián)系方式:18973982012

十、監(jiān)督機(jī)構(gòu)

中電建新能源集團(tuán)股份有限公司華中分公司黨群工作部

監(jiān)督電話:13808474591

 

中電建新能源集團(tuán)股份有限公司華中分公司

2023年10月11日

 


附件一:品質(zhì)保證及技術(shù)指導(dǎo)

1 保證提供給甲方的物品是全新的、技術(shù)是先進(jìn)的、質(zhì)量是良好的、性能是穩(wěn)定可靠的、數(shù)量是完整無缺的。

2 承諾質(zhì)量保證期:所有風(fēng)機(jī)備件通過驗(yàn)收之日起進(jìn)入質(zhì)量保證期,所有風(fēng)機(jī)備件全部執(zhí)行壹年質(zhì)保期。本保證不包含由于甲方不當(dāng)?shù)牟僮骰蛐蘩碓斐傻暮蠊?/p>

3 如果在質(zhì)保期內(nèi)出現(xiàn)質(zhì)量問題,乙方收到甲方維護(hù)要求后,在24小時(shí)內(nèi)做出響應(yīng)。

4 風(fēng)機(jī)備件購買后,甲方可以依照國家有關(guān)規(guī)定到有鑒定資質(zhì)的部門進(jìn)行試驗(yàn)鑒定,如果參數(shù)達(dá)不到國家或行業(yè)要求標(biāo)準(zhǔn),甲方有權(quán)退貨,并且期間發(fā)生一切費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

5 風(fēng)機(jī)備件安裝、調(diào)試過程中,乙方應(yīng)予以配合,并提供安裝、調(diào)試所需軟硬件技術(shù)文件、資料及相關(guān)技術(shù)支持等。

6 對于甲方在風(fēng)機(jī)運(yùn)維中遇到的所有問題,乙方承諾派能勝任該項(xiàng)工作的技術(shù)員常年為甲方提供遠(yuǎn)程技術(shù)指導(dǎo)。乙方技術(shù)人員收到甲方遠(yuǎn)程技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)要求后,30分鐘內(nèi)做出響應(yīng)并遠(yuǎn)程協(xié)助甲方解決。

 

 

第101節(jié) 

附件二:報(bào)價(jià)文件格式及內(nèi)容

 

 

 

             (項(xiàng)目名稱)

詢價(jià)響應(yīng)文件

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

報(bào)價(jià)人:                           (蓋單位章)

法定代表人或其委托代理人:             (簽字)

    年    月    日

 


目  錄

 

一、報(bào)價(jià)函

二、法定代表人身份證明及授權(quán)委托書

三、報(bào)價(jià)表

(一)報(bào)價(jià)匯總表

(二)分項(xiàng)報(bào)價(jià)表

四、資格審查資料

(一)報(bào)價(jià)人基本情況表

(二)近年財(cái)務(wù)狀況表

(三)業(yè)績

五、其它文件

 


一、報(bào)價(jià)函格式

報(bào)價(jià)函

 

致:  (采購人全稱)    :

1、我方已經(jīng)仔細(xì)的研究了      (項(xiàng)目名稱)      采購文件的全部內(nèi)容,包括但不限于合同文件、技術(shù)要求、附表、澄清、補(bǔ)遺以及采購文件中所列的事項(xiàng),并完全理解和同意放棄對這方面有不明及誤解的權(quán)利。

我方愿意以人民幣    (大寫)    元(¥)的總報(bào)價(jià),稅率  %,按合同約定提供相應(yīng)服務(wù)。

2、如我方成交:

(1)我方承諾在收到成交通知書后,在成交通知書規(guī)定的期限內(nèi)與你方簽訂合同。

(2)我方承諾按照競爭性談判文件要求向你方遞交履約擔(dān)保(若有)。

(3)我方承諾在合同約定的期限內(nèi)提供相應(yīng)服務(wù)。

(4)保證忠實(shí)地執(zhí)行雙方所簽的合同,并承擔(dān)合同規(guī)定的責(zé)任義務(wù)。

(5)我方愿意向貴方提供任何與該項(xiàng)采購有關(guān)的數(shù)據(jù)、情況和技術(shù)數(shù)據(jù)。

4、本報(bào)價(jià)自響應(yīng)截止之日起  日內(nèi)有效。

 

響應(yīng)人(章):

法定代表人或委托代理人(簽字):

 


二: 法定代表人委托書(格式)

法定代表人委托書

中國水電顧問集團(tuán)風(fēng)電隆回有限公司:

(投標(biāo)人名稱),系中華人民共和國合法企業(yè),單位法定地址為     。

我(法定代表人姓名) 為企業(yè)法定代表人,特委托  (委托代理人姓名)  代表我公司全權(quán)辦理(**************)的投標(biāo)、合同談判、簽約等具體工作,并簽署全部有關(guān)的文件、協(xié)議及合同。

我公司對委托代理人簽署的一切文件負(fù)全部責(zé)任。

在該項(xiàng)目投標(biāo)有效期內(nèi),本委托書一直有效。

身份證附件:

 

第200章 

法人

第201節(jié) 

 

 

 

 

被授權(quán)人

 

第202節(jié) 

 

法定代表人簽名:             

委托代理人簽名:             

身 份 證 號 碼:             

投標(biāo)人:    (公章)   

 

                                                       年    月    日

 


三:報(bào)價(jià)表格式

(一)報(bào)價(jià)匯總表

湖南隆回寶蓮風(fēng)電場2023年度第二批風(fēng)機(jī)備品備件報(bào)價(jià)匯總表

總報(bào)價(jià)(小寫)

 

大寫

 

報(bào)價(jià)人

 

公章

聯(lián)系人

 

聯(lián)系方式

 

增值稅專票稅率:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(二)分項(xiàng)報(bào)價(jià)表

序號

貨物名稱

規(guī)格型號、主要
技術(shù)參數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)
配置

品牌

單位

數(shù)量

預(yù)算

單價(jià)

(元)

合計(jì)

(元)

 

 

1

超速繼電器

JAQUET

(杰凱特)T401

工作電源:10-24-36V/DC<3.2W/4-20mA

JAQUET

(杰凱特)

個(gè)

4

 

 

2

后備電源柜檢測板

Weidmueller

5 relay

Weidmueller

2

 

 

3

變槳伺服電機(jī)剎車線

北京文創(chuàng)優(yōu)利可/winctrl wind power

北京文創(chuàng)優(yōu)利可變槳電機(jī)/winctrl wind power

6

 

 

4

水冷泵(含電機(jī))

南方泵業(yè)CDLF16-3

南方泵業(yè)

1

 

 

5

風(fēng)向標(biāo)

BLF1-X IP65

抗冰凍風(fēng)向標(biāo)

浙江貝良

個(gè)

4

 

 

6

輪轂控制柜負(fù)荷開關(guān)

OT4OFT3

ABB

個(gè)

3

 

 

7

輪轂控制柜負(fù)荷開關(guān)手柄

OHBS1RH

ABB

個(gè)

3

 

 

8

超級電容充電機(jī)

PULS/PAS395

PULS

3

 

 

9

變頻器(禾望)網(wǎng)側(cè)斷路器

AS-25E3-25H/額定電流2500A

LS(產(chǎn)電)

1

 

 

10

機(jī)艙振動(dòng)傳感器

AN131305

長沙全程數(shù)字機(jī)電有限公司

個(gè)

2

 

 

11

變頻器(禾望)網(wǎng)側(cè)電抗器散熱風(fēng)扇

ebmpapst(依必安派特)風(fēng)扇R2E225-BD92-09

230V 50/60Hz

0.60/0.88A

輸入:135/200W

輸出:60/85W

2650/2950r/min

4uF 450VDB

ebmpapst(依必安派特)

個(gè)

5

 

 

12

變頻器(禾望)電容散熱風(fēng)扇

ebmpapst(依必安派特)風(fēng)扇R2E190-RA26-53

230V 50/60Hz

0.23/0.29A

輸入:52/65W

2350/2550r/min

1.5uF 450VDB

ebmpapst(依必安派特)

個(gè)

2

 

 

13

400VAC電源防雷器

Imax:40kA

 

/

個(gè)

10

 

 

14

電網(wǎng)防雷器/           機(jī)側(cè)防雷器

Imax:25kA

/

個(gè)

5

 

 

15

水冷系統(tǒng)入口/出口壓力傳感器

ZP500-101

0-10Bar

USA

個(gè)

6

 

 

16

水冷系統(tǒng)入口/出口溫度傳感器

ZP500-201

Pt100

USA

個(gè)

6

 

 

17

限位開關(guān)

SCHMERSAL

施邁賽

Z4VH 335-11Z-RVA

SCHMERSAL

施邁賽

 

個(gè)

10

 

 

18

機(jī)艙至塔基通訊光纜

HPC MMF 2CLSZH TPU-100m

武漢長盈通光電技術(shù)有限公司

2

 

 

19

變槳永磁同步電機(jī)(BG6變槳系統(tǒng))

北京文創(chuàng)winctrl/ pr-sm-08-20

北京文創(chuàng)優(yōu)利可

個(gè)

1

 

 

20

24V DC-DC開關(guān)電源

Weidmueller

CP E SNT 500W 24V 20A UW

Weidmueller

個(gè)

1

 

 

21

24V AC-DC開關(guān)電源(單相)

PXC

TRIO-PS/ 1AC/24DC/10

PXC

個(gè)

1

 

 

22

接近開關(guān)(超速傳感器)

TURCK

10-30VDC 150mA

Bi2-EG08-AP6X

TURCK

個(gè)

2

 

 

23

機(jī)艙扭纜開關(guān)

TER

PFD9266A0060001

TER

個(gè)

1

 

 

24

機(jī)艙24V三相開關(guān)電源

PXC

QUINT-PS/ 3AC/24DC/40

PXC

個(gè)

1

 

 

25

工業(yè)以太網(wǎng)交換機(jī)

AOBO 5026-LD-E-D-SD-40KM-SC

AOBO

個(gè)

1

 

 

26

安全繼電器

SCH

XPS-AC3721

SCH

個(gè)

2

 

 

27

變頻器電感散熱風(fēng)扇啟動(dòng)電容

4µF±5% 450V·AC

/

個(gè)

1

 

 

28

變頻器電容散熱風(fēng)扇啟動(dòng)電容

2µF±5% 500V·AC

/

個(gè)

1

 

 

29

機(jī)艙UPS電池

Panasonic

LC-R127R2PG1

12V,7.2Ah/20HR

Panasonic

50

 

 

30

水冷散熱風(fēng)扇電機(jī)

3-Mot.QABP11.2M4A

ABB Motors上海ABB電機(jī)有限公司

1

 

 

31

碳刷

JF109/25×32×60

湖南省株洲市文一電碳有限公司

個(gè)

150

 

 

32

偏航電機(jī)

YEJD112L-6G1

湘電萊特電氣有限公司

1

 

 

33

偏航電機(jī)電磁制動(dòng)器

C12-10-24-XD

天津永恒泰科技有限公司

個(gè)

2

 

 

總計(jì):

 

備注:如因產(chǎn)品停產(chǎn)斷貨,采用替代品牌或維修件,請?jiān)谕稑?biāo)時(shí)進(jìn)行說明

 

 


四:資格審查資料

 

(一)報(bào)價(jià)人基本情況表

報(bào)價(jià)人名稱

 

注冊地址

 

郵政編碼

 

法定代表人

 

經(jīng)營期限

 

營業(yè)執(zhí)照號

 

成立時(shí)間

 

注冊資金

 

企業(yè)性質(zhì)

 

開戶銀行

 

銀行賬號

 

聯(lián)系人

 

聯(lián)系電話

 

經(jīng)營范圍

 

備    注

 

 

附:

(1)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件;

(2)詢價(jià)文件要求的資質(zhì)、信譽(yù)、人員等其他資格要求并加蓋公章。

 

 

 

 

 

報(bào) 價(jià) 人:                      (蓋單位章)

法定代表人或其委托代理人:          (簽字)

    年    月    日

 


(二) 近年財(cái)務(wù)狀況表

近三年資產(chǎn)負(fù)債情況(單位:萬元)

序號

項(xiàng)目

2020年

2021年

2022年

1

固定資產(chǎn)

 

 

 

2

流動(dòng)資金

 

 

 

3

凈資產(chǎn)總值

 

 

 

4

流動(dòng)負(fù)債

 

 

 

5

資產(chǎn)負(fù)債率

 

 

 

6

主營業(yè)務(wù)收入

 

 

 

7

凈利潤

 

 

 

注:隨本表須附近三年財(cái)務(wù)報(bào)表(如有):包括資產(chǎn)負(fù)債表、利潤及利潤分配表(損益表)和現(xiàn)金流量表復(fù)印件。投標(biāo)人的成立時(shí)間少于投標(biāo)人須知前附表規(guī)定年份的,應(yīng)提供成立以來的財(cái)務(wù)狀況表。

 

                      

報(bào) 價(jià) 人:                      (蓋單位章)

法定代表人或其委托代理人:          (簽字)

    年    月    日


(三)業(yè)績

序號

項(xiàng)目名稱

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

項(xiàng)目所在地

工期

備注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:后附業(yè)績證明文件。

 

報(bào)價(jià)人:                    (蓋單位章)

法定代表人或其委托代理人:        (簽字)

    年    月

 

 

 

 

 

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